下記項目をご入力下さい。

◆参加コース

◆参加希望日

◆参加人数

◆お名前 (代表者)

◆フリガナ

◆性別

◆年齢

◆取得ライセンス

◆経験本数

◆最終ダイビング日

◆電話番号

◆住所

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所(必須)

◆PCメールアドレス 又は 携帯メールアドレス (必須)

※携帯メールアドレスをご希望される方は、指定受信
又は受信制限の解除設定をお願い致します。

◆メールアドレス(確認)

◆スケジュール変更等のレナからの連絡希望方法をお選び下さい

◆上で”LINE”を選択された方はLINE IDをご入力下さい

※LINEにて連絡を希望する方はID検索をオンにして下さい。

◆インストラクターよりご予約内容の確認等、ご連絡をさせて頂く場合がございます。
ご連絡のつきやすい時間帯を選択下さい。
また、曜日指定のある方は曜日を選択下さい。

●連絡のつきやすい時間帯

●曜日希望のある方はご入力下さい

◆格安パック等、当店からのお得な情報(EメールやLINEにて配信)をご希望されますか?

◆器材レンタルサイズ

身長
cm

体重
kg

足のサイズ
cm

コンタクトの有無
 なし コンタクトを着用 眼鏡

視力(右)

視力(左)

◆レンタルを希望する器材をお選び下さい。

◆ご要望、質問等がありましたらご入力下さい。